Kabupaten Karanganyar

Data Pemudik/ Pendatang

Silahkan Isi Semua Form Dibawah Lalu Klik Kirim Data

NIK

Jika belum memiliki NIK/ KTP silahkan masukkan 8 digit tanggal lahir dengan format [tanggal_lahir][bulan_lahir][tahun] contoh: 01012020

Nama

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

No Telp

Negara Asal Mudik

Silahkan pilih Negara tempat anda merantau atau tempat sebelum anda mudik/ pulang ke Karanganyar

Kota/ Kabupaten Asal Mudik

Silahkan pilih Kota tempat anda merantau atau tempat sebelum anda mudik/ pulang ke Karanganyar

Keperluan/ tujuan

Mudik

Liburan

Bisnis

Lainnya

Alasan

PHK

Kerja Dari Rumah

Dirumahkan

Usaha Bangkrut

Tidak Boleh Jualan

Kuliah Online

Lainnya

Nama Usaha/ Nama Perusahaan/ Nama Universitas

Untuk pelaku usaha silahkan tulis nama usaha anda
Untuk pekerja silahakan tulis nama perusahaan tempat anda bekerja
Untuk mahasiswa/ siswa silahakan tulis nama universitas/ sekolah

Bidang Usaha/ Bidang Perusahaan/ Nama Jurusan

Untuk pelaku usaha silahkan tulis bidang usaha anda
Untuk pekerja silahakan tulis bidang perusahaan tempat anda bekerja
Untuk mahasiswa/ siswa silahakan tulis nama jurusan anda

Rencana Kedepan seperti apa?

Alat Transportasi yang Anda gunakan saat menuju Kabupaten Karanganyar

Bus

Pesawat Terbang

Kereta Api

Kapal Laut

Kendaraan Roda 4

Kendaraan Roda 2

Waktu Kedatangan

Berapa Lama Di Karanganyar

Hari

Data Tujuan

Hubungan dengan tujuan

Orang Tua

Saudara

Teman

Lainnya

Nama yang dituju

No Telp

Desa/ Kelurahan

Nama Dusun

Nama Jalan, No Rumah

No RT

No RW

Data Kesehatan

Gejala Yang Dirasakan

Saat ini saya sedang merasakan demam

Tidak

Ya

Saat ini saya sedang merasakan batuk / pilek

Tidak

Ya

Saat ini saya merasa kesulitan bernafas atau sesak nafas

Tidak

Ya

Saat ini saya sedang mengalami nyeri tenggorokan

Tidak

Ya

Lama penyakit kurang dari 14 hari

Tidak

Ya

Riwayat Kontak

Memiliki riwayat kontak erat dengan penderita terkonfirmasi COVID-19 atau probabel COVID-19

Melakukan kontak fisik, atau berada dalam satu ruangan, atau berkunjung (berada dalam radius 1 meter dengan kasus pasien dalam pengawasan, probable atau konformasi) dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala

Tidak

Ya

Riwayat Mobilitas

Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal diluar negeri yang melakukan penularan lokal

Tidak

Ya

Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal diarea penularan lokal di Indonesia

Tidak

Ya

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tidak ada yang dibuat-buat, tidak asal mengisi, dan sesuai dengan kondisi yang ada

Dengan ini menyatakan sanggup untuk melakukan ISOLASI MANDIRI selama 14 sejak kedatangan

Selama ISOLASI MANDIRI bersedia untuk tidak menghadiri pertemuan/pergi kepusat keramaian
Selama ISOLASI MANDIRI bersedia untuk tidak keluar rumah kecuali keperluan mendesak
Selama ISOLASI MANDIRI bersedia untuk menjaga jarak minimal 1 meter antar anggota keluarga
Selama ISOLASI MANDIRI bersedia untuk menggunakan masker (masker kain dengan setiap hari ganti masker yang bersih/masker bedah sekali pakai)
Selama ISOLASI MANDIRI bersedia untuk melakukan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dengan Cuci Tangan Pakai Sabun dengan Air Mengalir sesering mungkin
Apabila ada gejala yang muncul (batuk/pilek/panas/sesak nafas/nyeri tenggorokan) segera hubungi RT/Bidan Desa melalui Wa/Telepon

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang kami sampaikan adalah benar sesuai dengan kondisi sebenarnya dan apabila ada keterangan yang kami sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya kami mempertanggungjawabkan sesuai hukum yang berlaku.